朱兰任教：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院内科副 主任，教授，博士研究生导 师，当中华医学亦会内科分亦会盆 底学一组副一组长兼秘书

药物放射治疗

特异性 多用于围绝经期放射治疗，病征翌年经量多，经乳房肾脏病理检查除外恶性变后，临床上会用酮睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每翌年用量< 250 mg，以免男性化。该放射治疗方案未太多研究和古书更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮放射治疗肌瘤适应该证为：患者突出，不愿手奥义的45岁以上病征，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床患者;翌年经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，渴望通过药物放射治疗使血红蛋白水平正常后再手奥义者;有手奥义高危因素或有手奥义禁忌证者;因病征本身某些原因渴望暂时或坚决不手奥义者。 米非司酮放射治疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个翌年可使肌瘤重量缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮放射治疗3个翌年。结果表明，放射治疗一组病征翌年经期失血量显著减少，血色素水平提高且乳房肌瘤重量缩小，但有乳房肾脏增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防出现抗糖皮质激素的不良反应该。值得注意的是，米非司酮在当中国药品说明书上现今未对乳房肌瘤放射治疗的适应该证，故有医疗纠纷的隐患，在临床放射治疗上应该慎重，要与病征充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到放射治疗的目的。放射治疗乳房肌瘤的适应该证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6翌年可使瘤体缩小20%～77%，多建议应该用3个翌年，瘤重量一般减少35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低特异性更年期患者，一般出现在应该用GnRHa后的4~8周，4个翌年达高峰;长期应该用GnRHa还可致骨代谢的间歇性。所以对于GnRHa放射治疗超过3个翌年者应该加用特异性或雌孕激素联合的反向添加放射治疗，使特异性水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加放射治疗时应该注意同时补充钙剂。 其他药物放射治疗 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性特异性受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度看做医学影像(HIFU) HIFU的基本上原理 HIFU的放射治疗是通过看做方式(换能器曲面看做，透镜看做或阵列看做)，将医学影像源发出的声能量看做于人体一组织内某一点，形成一个声强较高的看做第一区，经过医学影像波与一组织细胞一定小时的相互作用，破坏看做第一区内的一组织细胞。看做第一区内一组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使一组织出现凝固性溃疡，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应该证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于临床并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手奥义适应该证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU放射治疗乳房肌瘤适应该证及禁忌证如下。 HIFU的适应该证：已完成生子，但由于某些原因不愿手奥义并渴望移去乳房，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病征。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤球形> 10cm且有压抑感或乳房>怀孕20周;④溃疡严重;⑤医学影像看做预定的靶第一区与面部距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病征(因瘢痕可大量吸收医学影像波，避免局部过热甚至灼伤面部，直接影响HIFU看做效果。纵行切口瘢痕上会在HIFU的放射治疗第一区内，故不建议使用HIFU放射治疗。低位腹部横切口可避开HIFU看做第一区，故可使用HIFU放射治疗)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后壁肌瘤，易造成面部及盆腔深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易造成奥义后翌年经量增加及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 放射治疗时看做医学影像的功率大小应该根据病征的情况进行个体化选择，避免放射治疗时功率过大而发生一组织损伤。建议看做医学影像距神经束的距离>4 cm。为减少烧伤放射治疗第一区面部，奥义前要很好的备皮，奥义后可进行局部冷敷。奥义当中须注意局部微小涂皮睽医学影像耦合剂，不要留气泡。血尿主要是因膀胱高热水肿起因，HIFU放射治疗时应该以求远离膀胱壁，奥义后应该大量饮水，抗炎止血放射治疗，3~7 d可恢复正常。，奥义后溃疡及排液是由于奥义当中损伤邻近乳房肾脏一组织或乳房肾脏下肌瘤放射治疗后溃疡脱落形成创面起因，故奥义当中看做医学影像应该定位正确，确实时奥义后可得不到对症止血放射治疗，禁止房事至到时翌年经结束。 乳房动脉高血压(UAE) UAE的基本上指征 乳房肌瘤高血压奥义是近年来发展的一种乳房肌瘤的医学影像放射治疗新方法。UAE放射治疗原理为肌瘤脊柱对UAE后避免的急性溃疡非常敏感，发生溃疡、瘤体缩小甚至遗忘。同时乳房连续性因侧枝循环设立而不受直接影响。UAE的基本上指征为患者性乳房肌瘤不须要移去生子功能。UAE放射治疗主要需注意同HIFU，要警惕确实恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包括严重的造影剂过敏、肾功能不全及过氧化物间歇性。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检查可鼓励肺炎腺肌症。并且由于UAE确实造成卵巢功能衰竭，奥义前、奥义后应该测定基本卵泡刺激素(FSH)及特异性水平。 UAE的奥义后随访 UAE成功率约为90%。，奥义后月里内翌年经间歇性或肌瘤压抑患者即缓解。上会肌瘤亦会持续走下坡，达峰小时在奥义后3~6个翌年，可测的肌瘤走下坡有时亦会持续1年。奥义后随访根据临床患者、医学影像或MRI测肌瘤大小。古书报道UAE奥义后3个翌年、6个翌年、1年、2年的患者缓解率共五90%，92%，87%和100%;奥义后3个翌年、2年的肌瘤重量缩小共五29%和86%;多数肌瘤血供遗忘，乳房血运和血管阻力无直接影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的位置与治果的回顾性研究发现，黏膜下肌瘤在3个翌年和1年时重量变大最突出，而浆膜下肌瘤的缩小比例最不突出。UAE放射治疗带耶尔肌瘤也有很好结果，一项大规模单当中心缓冲第一区研究报告29例肺炎的31枚带耶尔肌瘤病征，经长期随诊(当中位小时33个翌年)，乳房及带耶尔肌瘤重量分别减少37%和33%，耶尔球形平均减少0.3 cm(13%)，平均带耶尔肌瘤梗死范围达87%，无并发症出现。 Ambat等将乳房肌瘤病征随机分一组进行UAE放射治疗和腹腔镜下乳房血管隔断手奥义。6个翌年随访时发现，病征在翌年经量减少，乳房重量及单个肌瘤重量各个方面未显著性差异，但UAE一组的病征在放射治疗后第1天的咳嗽评分远高于腹腔镜一组(P=0.0002)。 所以UAE奥义后因乳房急性溃疡造成盆腔咳嗽情况值得非议和处理。奥义后可几天后得不到镇静剂放射治疗，如奥义后病征具体表现镇静剂燃气(PCA)，非甾体类解热镇静剂药(NSAIDs)对奥义后咳嗽亦十分有效性。UAE奥义后出现严重并发症时确实须要急诊行乳房动手术奥义，虽然较少发生，但对任何情况下不愿意动手术乳房的病征都是UAE的禁忌证。 奥义后怀孕情况 奥义后多数病征可正常怀孕。但近期研究揭示，UAE奥义后较肌瘤移出奥义后产科并发症增加，特别是在是早产、自然流产、卵子间歇性及产后溃疡。因此对渴望生子的病征仍建议首选肌瘤移出手奥义。也确实出现奥义后闭经、卵巢功能衰竭、奥义后须动手术乳房及肌瘤患上等情况，目前还缺少长期的临床资料。因此不能严苛审慎地开展此项放射治疗技奥义，不断总结经验。 小结 乳房肌瘤非手奥义放射治疗有其适应该范围，与手奥义放射治疗互补存在，须内科三德不断更新知识，为病征缺少比较好的放射治疗。